Occhio Secco

Nota informativa su sindrome da occhio secco

Definizioni della sindrome da "occhio secco"

  • Alterazione del film lacrimale che causa danni alla superficie oculare interpalpebrale associata a sintomi di disconfort oculare.
  • Alterazione del film lacrimale che causa danni alla superficie oculare interpalpebrale attribuibile a differenti disturbi della funzione naturale e dei meccanismi protettivi dell'occhio esterno che provocano un film lacrimale instabile quando l'occhio è aperto.

Innanzitutto le sindromi da "occhio secco" possono essere dovute ad un difetto della componente acquosa delle lacrime oppure possono essere provocate da alterazioni quantitative o qualitative delle altre componenti lacrimali ((mucinica o lipidica), o ancora possono essere provocati da vari fattori complessi che chiameremo meccanici (alterazioni dell'ammiccamento, lenti a contatto, ipoestesia).

Tentando di dare una classificazione si potrebbero dividere le
sindromi in due gruppi:

  • quelle in cui si ha un difetto della componente acquosa;
  • quelle in cui la componente acquosa è prodotta in quantità sufficiente, ma eccessiva è la perdita.

Con difetto della componente acquosa : IPOLACRIMIE

  • sindrome di Sjogren;
  • sindromi da "occhio secco" non Sjogren.

Con componente acquosa sufficiente: DISLACRIMIE (alterazioni qualitativa)

  • alterazioni qualitative della componente lipidica (blefariti. Ecc.);
  • alterazioni della mucina (xeroftalmia, ustioni, ecc.);
  • alterazioni qualitative della componente acquosa.

Da cause meccaniche

  • alterazioni dell'ammiccamento;
  • alterazioni delle palpebre;
  • alterazioni della superficie oculare;
  • lenti a contatto;
  • ipoestesia.

Più semplicemente le sindromi da "occhio secco" prevalentemente dovute ad una ridotta presenza di acqua vengono quindi chiamate "ipolacrimie" mentre quelle dovute ad una alterazione qualitativa della componente acquosa, vengono chiamate "dislacrimie".

Si evidenzia che la presenza di una lente a contatto è in grado di interferire sulla distribuzione e sulla integrità delle varie componenti del film.

La ipoestesia determina una riduzione della stimolazione della secrezione lacrimale ed anche una riduzione del ritmo dell'ammiccamento (dislacrimie da cause meccaniche).

Razionale terapeutico delle ipolacrimie

La causa più ovvia e nota delle sindromi da "occhio secco" è il difetto del film lacrimale provocato da una progressiva degenerazione delle ghiandole lacrimali. Questa degenerazione può far parte di un processo patologico di tipo autoimmune come avviene nella sindrome di Sjogren o di alterazioni legate all'uso di farmaci. Tutte queste forme, Sjogren e non Sjogren, sono accomunate dalla scarsa o insufficiente secrezione di acqua. Da ciò si deduce che da un film lacrimale scarso e instabile per la presenza di componenti o detriti mal diluiti diviene naturalmente un film lacrimale che evapora con più facilità.

In questa trattazione dobbiamo interessarci dello strumento terapeutico lacrima artificiale e quindi limitarci a dare indicazioni circa la scelta più razionale di sostituti lacrimali.

Razionale terapeutico nella sindrome di Sjogren

Il primo problema da risolvere è la carenza della componente acquosa : infatti i pazienti riferiscono sintomi di secchezza oculare e delle fauci e richiedono talvolta anche una prescrizione di saliva artificiale. Nelle forme non gravi le lacrime artificiali devono essere scelte tra quelle senza o a bassa concentrazione di sostanze mucomimetiche, tenendo conto che queste lacrime hanno il difetto di essere poco vischiose e quindi di rimanere troppo brevemente sulla superficie dell'occhio; vanno instillate molto frequentemente per cui si rende assolutamente necessario prescrivere prodotti senza conservanti, monodose, oppure multidose con sistemi filtranti o con conservanti che si autoeliminano alla instillazione (OXYAL).

In caso di media gravità è opportuno prescrivere lacrime artificiali complete, sempre a bassa concentrazione di sostanze mucomimetiche : queste sostanze infatti rendono più dense le lacrime, conferiscono un discreto potere lubrificante alle lacrime, ma se troppo concentrate non essendo diluite né lavate dalle lacrime naturali provocano sensazione di "occhi appiccicosi", disturbano la visione e lasciano importanti residui secchi sul bordo palpebrale.

La componente mucomimetica è controindicata nelle forme di Sjogren con cheratite filamentosa. E' importante ricordare la frequente necessità di associare alle lacrime artificiali una terapia antiflogistica (steroidi e fans senza conservanti in attesa dei preparati in collirio di ciclosporina diluita allo 0,05%)

Razionale terapeutico nelle ipolacrimie non-Sjogren

La gravità di queste ipolacrimie può essere molto varia. Le forme più comuni sono quelle "senili", da "farmaci", alcune forme transitorie da "ipoestesia corneale".

Proprio per questa variabilità dei casi la scelta delle lacrime artificiali deve basarsi su un'attenta valutazione individuale.

Inoltre nei soggetti anziani coesistono quasi costantemente alterazioni palpebrali quali blefarite cronica, ectropion senile e talvolta entropion spastico.

La scelta delle lacrime artificiali deve partire da una attenta valutazione della quantità di lacrime prodotte, delle ore della giornata in cui la sintomatologia è più accentuata; devono essere valutati i menischi lacrimali per un giudizio sulla quantità e la qualità del liquido e la congruità del margine palpebrale e l'efficacia dell'ammiccamento. In pratica non vi sono lacrime artificiali adatte in modo particolare alle ipolacrimie senili.

Semplificando diremmo che è opportuno, nella maggior parte dei casi prescrivere lacrime artificiali con una componente medio bassa di sostanze mucomimetiche per proteggere adeguatamente la superficie oculare dall'insulto di palpebre "ruvide".

Tra le sostanze mucomimetiche più usate si segnala l'acido ialuronico, che ha un buon potere lubrificante (OXYAL).

Quando si tratta di affrontare ipolacrimie da farmaci, a differenza delle forme senili, molto spesso la funzione palpebrale è integra. L'interruzione o la riduzione del farmaco spesso riduce il fenomeno e in genere l'iposecrezione non raggiunge livelli esasperati. La scelta di lacrime artificiali più o meno ricche di sostanze mucomimetiche deve essere fatta dopo un attento esame alla lampada a fessura del menisco inferiore e del film precorneale (scegliendo lacrime artificiali povere di ingredienti addensanti in caso di presenza di fiocchi di muco non disciolti), valutando i tempi di ricambio lacrimale (clearance) e scegliendo lacrime liquide se la clearance è lenta e, infine, esaminando la sofferenza del'epitelio corneale (cheratite puntata) o congiuntivale utilizzando in tal caso lacrime artificiali più protettive.

Razionale terapeutico delle sindromi da iperavaporazione

Le ragioni che conducono ad iperevaporazione delle lacrime dalla superficie oculare sono molteplici. Vanno da ragioni esclusivamente fisiche (rima palpebrale troppo ampia, rarità dell'ammiccamento, ecc.) a ragioni fisico-chimiche quali quelle che derivano dalla inadeguatezza qualitativa dello strato lipidico della superficie del film. In ogni caso va ricordato che l'evaporazione dalla superficie corneale aumenta con il variare di alcuni parametri ambientali (temperatura, vento, etc. ), ma aumenta anche in numerose condizioni patologiche (irregolarità della superficie oculare, congiuntiviti, blefariti) ed è particolarmente elevata in quasi tutte le sindromi da "occhio secco".

 

Il medico generico ha occasione di imbattersi molte volte in questo tipo di patologia da occhio secco, i cui sintomi sono bruciore, secchezza dell'occhio, crisi di iperlacrimazione dovuti alle microulcere che si formano sulla superficie corneale.

Alcune patologie generali quali insufficienze della sfera digestiva come colite spastica, calcoli epatici con insufficienze biliari, pancreatiti ed altre disfunzioni intestinali e comunque tutte le patologie della sfera digestiva che interferiscono con un buon assorbimento a livello intestinale possono alterare le componenti delle lacrime ed interferire quindi con una buona lubrificazione dell'occhio, con i sintomi di disconfort che ne derivano.

Qualche volta i pazienti si rivolgono al medico generico così come al farmacista per avere un collirio che risolva i loro disturbi oculari. Nella stragrande maggioranza dei casi vengono prescritti colliri a base di antibiotici o di cortisone o con entrambe queste due componenti oppure colliri contenenti vasocostrittori o astringenti che contengono comunque spesso conservanti.

E' chiaro quindi che questo tipo di terapia non solo non risolve il problema ma anzi provoca se il trattamento è continuativo (succede molto spesso) resistenze agli antibiotici che vengono instillati nell'occhio e assorbiti per via generale con ripercussioni anche intestinali perché viene distrutta la flora batterica saprofita. Il cortisone oltre ai danni sistemici che qui non sto a descrivere favorisce la cataratta e l'insorgenza del glaucoma. I vasocostrittori a lungo andare poiché agiscono sulla muscolatura delle pareti vasali sfiancano nel tempo le pareti dei vasi sanguigni sclerali e congiuntivali aumentando così il calibro dei vasi stessi e peggiorando esteticamente l'aspetto dell'occhio del paziente che diventerà man mano sempre più rosso.

La tendenza del medico generico nei confronti di un arrossamento oculare che non sia una congiuntivite infettiva batterica o virale dovrebbe essere di prescrivere un collirio lubrificante (es. Oxyal che contiene conservanti che si autoeliminano) e poi, nel caso che non ci sia un miglioramento della patologia, consigliare di rivolgersi ad un oculista attento.

Le cause più frequenti in assoluto di un arrossamento oculare sono:

  • Vizi di rifrazione che devono essere corretti.
  • Il paziente necessita di un paio di occhiali perché ha un difetto visivo non corretto che provoca affaticamento oculare che si manifesta con una vasodilatazione dei vasi sanguigni oculari e palpebrali. Quindi è sufficiente chiedere al paziente cosa succede quando guarda la televisione o lavora al computer o legge per un'ora il giornale. Se risponderà che insorgono bruciore, lacrimazione, mal di testa, arrossamento oculare è matematico che necessita di una correzione ottica (occhiali o lenti a contatto o laser ad eccimeri) che risolverà perfettamente il problema senza l'uso di alcun collirio. Nel caso che non abbia nessuno di questi sintomi da affaticamento oculare rimane nella maggioranza dei casi un problema di occhio secco oppure si tratta di patologie come glaucoma o altre patologie oculari decisamente più rare che comunque devono essere messe in evidenza dall'oculista. Molto spesso sono presenti patologie legate alle forme allergiche che uniscono ai sintomi sopra indicati anche il sintomo prurito. Un'attenzione particolare va dedicata ai portatori di lenti a contatto perché provocano se portate in un modo continuativo e senza alcun controllo oculistico a ipoestesia corneale, frequenti microulcere responsabili di bruciore, arrossamenti e lacrimazione e neovascolarizzazione corneale per insufficiente ossigenazione della cornea. Anche qui la prescrizione del lubrificante (Oxyal) è indicata. Le congiuntiviti infettive sono una delle cause minori di arrossamento oculare e vanno trattate le batteriche con cortisone più antibiotici e le virali soltanto con antibiotici ed eventualmente fans.